• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険被扶養者（異動）届	記入例
被扶養者認定申請書	記入例
健康保険資格確認書・健康保険被保険者証 滅失届	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
健康保険任意継続保険料還付請求書	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
13.傷病手当金支給申請書	記入例
14.情報開示の同意書・前所属健康保険等加入状況回答書	－
15.出産手当金支給申請書	記入例
16.埋葬料（費）支給申請書	記入例
17.出産育児一時金支給申請書（直接支払制度利用なし）	記入例
18.出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	記入例
19.療養費支給申請書（立替払用）	記入例
20.療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等）	記入例
21.治療用装具の療養費支給申請に係る添付書類（装具作製確認書）	－
22.療養費支給申請書（はりきゅう）	記入例
23.療養費支給申請書（あんま・マッサージ）	記入例
24.療養費支給申請書（海外療養費）	記入例
25.診療内容明細書（様式A）	－
26.領収明細書（様式B）	－
27.診療内容明細書（歯科）	－
28.海外療養費に関わる同意書（海外）	－
29.移送費支給申請書	記入例
健康保険限度額適用認定申請書	－
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	－
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	－

保健事業に関する書式

書式	記入例
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書	記入例
健保会館利用申込書	－