• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険被扶養者（異動）届	記入例
被扶養者認定申請書	記入例
健康保険資格確認書・健康保険被保険者証 滅失届	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書	記入例
領収（診療）明細書	－
傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書	記入例
出産手当金支給申請書	記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	－
出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書	記入例
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金支給申請書	記入例
健康保険限度額適用認定申請書	－
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	－
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	－

保健事業に関する書式

書式	記入例
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書	－
健保会館利用申込書	－