• 保険証・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
1-①　健康保険被扶養者（異動）届	記入例
1-②　被扶養者認定申請書	記入例
1-③　健康保険被保険者証滅失・き損・再交付申請書	記入例
1-④　健康保険被保険者証滅失届	記入例
1-⑤　任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
1-⑥　任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
2-①　療養費支給申請書	記入例
2-②　傷病手当金・傷病手当付加金請求書	記入例
2-③　出産育児一時金・付加金請求書（直接払いを利用しなかった場合）	記入例
2-④　出産一時金内払金支払依頼書（直接払いを利用した場合）	－
2-⑤　出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	－
2-⑥　出産手当金・出産手当付加金請求書	記入例
2-⑦　埋葬料（費）請求書	記入例
2-⑧　限度額適用認定申請書	－
2-⑨　高額介護合算療養費支給申請書	－
2-⑩　保険給付費等の銀行振込依頼書	記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
3-①　成人病健診申込書 （令和3年度より廃止となりました）	－
3-②　インフルエンザ予防接種申請書	－
3-③　健保会館利用申込書	－
3-④　レクリエーション利用申込書	－